Профилактика на рака на маточната шийка

Разпространение на HPV

diagram_table_hpv

 

 

16 и 18 тип причиняват 70% от случаите на рак на маточната шийка

HPV инфекциите – най-разпространените вирусни полово-предавани инфекции

 

50% от сексуално-активното население – HPV инфектирано (Bosch et al., 1995)
У нас – липсват мащабни епидемиологични проучвания, но наличните данни предполагат широко разпространение (Драганов, 2006)

 

Значението на карцинома на маточната шийка

  • Заболеваемост
    - Общо разпространение : ~2.3 милиона (1)
    - Общо заболеваемост: ~500,000 (1,2)
    *  На 2-ро място от карциномите при жени на възраст под 45 години в развитите страни (2)
  • Смъртност
    - 3-тата най-честа причина за свързана с рак смъртност при жените по света (2)
  • Тежест
    - Приблизителната индивидуална загуба на живот = 25.9 години в САЩ (2002) (3)
    - За сравнение, жените починали от карцином на гърдата или яйчниците губят съответно около 19.0 и 17.4 години от живота си. (3)

Рак на маточната шийка – честота

diagram_hpv_freq

Какво можем да направим срещу рака на маточната шийка

  • В България всеки ден една жена умира от рак на маточната шийка; (1)
  • Днешните момичета утре ще станат жени….;
  • За да не ги достигне тази статистика:
  • Профилактика-Комбинация от:
    първичнаваксинация
    и вторичнаредовен АГ преглед

    може да редуцира честотата на РМШ с над 90% (2)

1. Ferlay J, Bray P, Pisani P, et al. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide.
IARC CancerBase No. 5, version 2.0. IARCPress, Lyon, 2004. 2. Goldbacher-Fiebert JD et al. JNCI 100(5)
2008

diagram_hpv_prichinqva

 

За какъв интервал от време заразяването с човешки папиломен вирус води до развитие на рак на маточната шийка (РМШ)?

  • Не всяка инфекция с онкогенен HPV –  (Human papiloma virus) води до рак.
  • Задължителна предпоставка за развитие на РМШ е продължителната (над 6 месеца) инфекция с високорисков /онкогенен/ HPV. От персистираща НРV инфекция до развитие на CIN – необходими средно 1.5-3 години, до появата на инвазивен рак – от 6 до 15 годиниMoscicki et al 2006, Monsonego 2006, p159

 

Съвременни подходи за профилактика на HPV инфекции

  • Общото въздържание от всякакви генитални контакти е най-ефективният метод за предотвратяване на HPV. (1,2)
  • Взаимна моногамност през целия живот (2,3)
    – Въпреки че, ако единият от партньорите не е бил моногамен, и двамата са изложени на риск. (3)
  • Кондомите могат да подпомогнат за намаляване на риска, но не предпазват напълно. (4,5)
  • Рискът от HPV инфекция е намален при обрязани мъже. (6)

Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4–6. 2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin.
2004;54:248–259. 3. Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326–S339. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP,
Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm
Dis. 2002;29:725–735. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:1105–1112.

 

Ваксинация на подрастващи

  • Стратегии за увеличаване на приложението
    – Включване в съществуващите схеми за ваксинация (1)
    – Изисквания при прием в училищата или училищни програми (1–3)
    * Значим ефект при заболяванията, които могат да бъдат предотвратени с ваксини
    * Осигурява се високо покритие на ваксинираните (2)
    * Достига до по-малките подрастващи, преди да са започнали сексуален живот (1)
    - Засилено обучение и осведоменост (3,4)
    - Разпространение и в алтернативни условия1
  • Младежки общности, професионално обучение

1. Clements CJ, Abdool-Karim Q, Chang ML, Nkowane B, Esparza J. Vaccine. 2004;22:2822–2826. 2. Orenstein WA,
Hinman AR. Vaccine. 1999;17:S19–S24. 3. Tan T, Halperin S, Cherry JD, et al. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 suppl):S83–
S86. 4. Wirsing von König CH, Campins-Marti M, Finn A, Guiso N, Mertsola J, Liese J. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5
suppl):S87–S92.

 

Категорични световни и европейски препоръки за ваксинация на ВСИЧКИ момичета със средна начална възраст 11 години

 

На каква най-ранна възраст може да се поставиваксината срещу РМШ?

И двете налични в България ваксини срещу човешки папиломен вирус са показани за приложение над 9 годишна възраст.

 

 

Медицински критерии за оценка на ваксините

  • Имуногенност – нива на защитни антитела;
  • Ефикасност – степен на редукция на заболяването;
  • Безопасност – краткосрочна и дългосрочна;
  • Дълготрайност – продължителна ваксинална защита

HPV ваксини и скринингови програми за цервикален карцином
Популации в обществото, които биха имали максимална полза от ваксинация:

- на първо място момичета преди започване на полов живот
- за започналите вече полов живот, като обхващане с ваксинация на по-големи момичета

 

Не се приема за обществено ефективно, засега, ваксиниране на:
- само на рискови групи
- момчета

 

Какво е важно за имуногенността?

 

“ …БПА препоръчва в България да се ваксинират всички момичета с начална възраст 12 години!”

 

* КЛИНИЧНА ЕФИКАСНОСТ – способността на ваксината реално да предпази от самото заболяване, срещу което е насочена.

 

* ИМУНОГЕННОСТ – способност на ваксината да предизвика добър имунен отговор с висок титър на специфични антитела и задържането им във висок титър достатъчно продължително време. Поради особения характер на HPV  инфекцията – локална, без проникване в кръвта на заразените е важна и способността и образуваните специфични антитела за проникване в мястото на инфекцията – маточната шийка.

 

* БЕЗОПАСНОСТ – данните за безопасност се обобщават от Европейската регистрационна агенция за лекарства (EMEA)

 

Ваксинацията може да осигури висок титър на защитни антитела за продължително време, както и достигането им в мястото на инфекцията – маточната шийка

 

Имуногенност – защо са нужни високи нива на защитните антитела?

  • Ваксинацията индуцира изработването на серумни антитела (1-4).
  • Данните показват, че индуцираните от ваксината антитела в серума трансудират в мястото на инфекцията (7-10).
  • Антителата след ваксинация неутрализират вируса и не му позволяват да влезе в клетките (7,8)
    По-високите нива на антителата в серума означават по-високи нива на антитела в мястото на инфекцията (5,6).

. Parr EL et al. J Virol 1997;71(11):8109-15, 2. Nardelli-Haefliger D et al. J Natl Cancer Inst 2003;95(15):1128-37, 3. Schiller JT et al. Nat Rev Microbiol 2004;2(4):343-7, 4. Kemp TJ et al. Clin Vaccine Immunol 2008;15(1):60-4, 5. Stanley et al. Vaccine 2006; 24 Suppl 3, S106, 6. Poncelet et al. ESPID, Porto, Portugal 2007; Abstract 37, session ES2, 7. Stanley M. HPV Today 2007; 11: 1-16, 8. Einstein M, Cancer Immunol Immunother 2007; 57(4):443-51. 9. Presentation by T. Schwarz – Eurogin 2007. 10.S. L. Giannini et al., Vaccine 24, 5937 (200

 

НРV ваксини

 

  • Две профилактични НРV ваксини –лицензирани за употреба в европейските страни:  би- (НРV 16, 18) и квадривалентна (НРV 16, 18, 6 и 11)
  • И двете ваксини са рекомбинантни – съдържат вирусоподобни частици без вирусна ДНК и
  • НЕ МОГАТ да причинят заразяване;
  • Двете ваксини са разрешени за употреба в над 80 страни;
  • Освен по включените типове (еднакви онкогенни типове НРV 16 и 18)
  • ваксините се различават и по своя адювант – конвенционален в квадривалентната ваксина и патентована адювантна система AS04 в бивалентната;
  • НРV ваксините са имуногенни след ваксинация в широки възрастови граници – общо от 9 до 55 години;
  • НРV ваксините показват данни за висока ефикасност за предпазване от дисплазия, свързана с ваксиналните НРV типове при различна доказана продължителност на ефекта и различна широта на покритие на НРV типове;
  • Крайната продължителност на осигурената ваксинална защита все още не е известна за двете ваксини (както и необходимостта от реваксинация);
  • И двете ваксини нямат терапевтичен ефект и НЕ МОГАТ да излекуват настъпила преди ваксинацията инфекция;

 

При направени 2 приема на ваксината изгражда ли се имунитет?

 

Препоръчваната схема на ваксинация с Церварикс е 3 дози.  Ако е необходима гъвкавост във ваксинационната схема – втората доза може да се приложи между 1 и 2,5 месеца след първата доза, а третата доза- между 5 и 12 месеца след първата

 

Първичният ваксинационен курс със Силгард е 3 дози. Ако е необходима алтернативна схема на ваксиниране-
втората доза трябва да се приложи не по-малко от един месец след първата доза, а третата доза трябва да се приложи не по-малко от 3 месеца след втората доза. И трите дози трябва да се приложат в рамките на период от 1 година

 

 

Може ли ваксинацията, започната с една ваксина да продължи с друга?

 

Препоръчва се лицата, на които е приложена първата доза Cervarix, да завършат 3-дозовия курс на ваксина-
ция с Cervarix. Препоръчва се тези, които получат първата доза Silgard, да завършат 3-дозовия ваксинационен курс със Silgard

 

Колко време след раждане може майката да си постави ваксина срещу ЧПВ?

 

По време на клиничните изпитвания не е оценяван ефектът върху кърмачетата от приложението на Cervarix на техните майки. Cervarix трябва да се при-лага по време на кърмене, само ако възможните ползи
надвишават възможните рискове. При майки-кърмачки, получили Silgard или плацебо през ваксинационния период на клиничните изпитвания, честотата на нежеланите реакции при майката и кърмачето в групата на ваксинираните са били сравними с групите на плацебо.

 

CEVAG – Насоки и препоръки за въвеждане на НРV ваксинация

  • Прицелна група за ваксинация – подрастващи момичета от 11 до 13 (15) год., преди начало на полов живот;
  • Възраст за ваксинация – според средната възраст на полов дебют за страната;
  • Организация на НРV ваксинацията – според наличната в страната система за имунизации (ОПЛ,  училищни и др);
  • Ваксинация на прихващане на по-горни възрастови групи – не и преди въвеждане на масова имунизация на всички подрастващи момичета;

 

CEVAG – Насоки и препоръки за въвеждане на НРV ваксинация

  • Влияние на ваксинацията върху хода на болестта – профилактични ваксини, неповлияващи настъпило вече заболяване / инфекция;
  • Препоръки за АГ скрининг – без промяна и при ваксинирани жени;
  • Безопасност – липсват данни
  • за проблеми с безопасното
  • приложение на НРV ваксините;

 

МЗ – Наредба 15 за имунизациите – юли 2009г.

 

Препоръчителна за момичета във възрастовата група 12 – 18 години преди започване на полов живот, с възможност за приложение на жени до 25 години.

 

Ако тийнеджърка води полов живот може ли да се прави ваксина срещу ЧПВ?

Може да се направи ваксинация. Препоръчителната възраст за ваксинация срещу човешки папиломен вирус според Имунизационния календар на България е 12-25 години.

 

Преди поставяне на ваксината необходимо ли е пациентката да се изследва за папиломен вирус?

Не, не е необходимо. Правилата за ваксинация срещу човешки папиломен вирус не се различават от правилата за поставянето на която и да е друга ваксина от Имунизационния календар.

Наредба 15, ДВ бр.57, 2010 година; ACOG, август 2011

 

Наистина съществуват над 100 типа човешки папиломен вирус (HPV), но само около 14 са онкогенни
(причиняващи рак)

 

HPV типове 16 и 18 причиняват около 70% от случаите на рак на маточната шийка

 

Заедно със следващите по честота – 97% от рака на маточната шийка в България.

 

hpv_diagram_segment

 

• В зависимост от технологията на производство, ваксините могат да защитават и срещу HPV типове, които не са включени във ваксината

 

• Така ваксинацията може да осигури до 93% защита срещу рак на маточната шийка (независимо от HPV типа)

 

diagram_circles_2

 

 

Анти-HPV ваксините не съдържат генетичен материал на истинския вирус и НЕ могат да причинят заразяване.

 

diagram_virus_img

 

 

Безопасност

 

До момента – ваксинирани около 20 милиона момичета и жени (над 60 милиона приложени НРV ваксини ) при стриктно проследяване на профила на поносимост и безопасност от страна на регулаторните органи, които активно препоръчват масова имунизация.

 

В кои държави ваксинацията срещу РМШ е задължителна и в кои- препоръчителна?

 

След 5 години целенасочена работа, България се присъедини към 22 страни от ЕС , в които държавата осигурява под една или друга форма програма за ваксиниране срещу РМШ.
Ваксината се прилага като ваксинационна програма и в Канада, САЩ, Мексико, Австралия, Нова Зеландия,
Сингапур.
У нас е осигурена ваксинацията на всички 12-годишни момичета, като за целта по програма на МЗ са предвидени 2 млн. лева.