Дълбока венозна тромбоза
Класификация на препоръките и нива на доказателствата
Ниво A препоръки, базиращи се на резултати от мултицентрови рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи
- Ниво B едноцентрови или нерандомизирани проучвания
- Ниво C експертни препоръки или терапевтични стандарти
Какво е Дълбока венозна тромбоза (ДВТ)
- Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е заболяване, при което се формира тромб в лумена на вена на дълбоката венозна система на крайниците. Тромбът или част от него може да се откъсне и с кръвния ток да стигне до белодробната артерия или нейни клонове – този феномен се нарича белодробен емболизъм (БЕ)
- ДВТ и БЕ имат еднакви рискови фактори и са две клинични изяви на венозния тромбемболизъм (ВТЕ)
Класификация
-
Етиологична:
– идиопатична (с неустановен провокиращ фактор);
– провокирана (от известен рисков фактор).
-
Анатомична:
– ДВТ на долните крайници (проксимална и дистална);
– ДВТ на горните крайници;
– синдром на горна празна вена;
– синдром на долна празна вена;
– органни венозни тромбози.
Цели на лечението на ДВТ
- Да намали тежестта и продължителността на симптомите
- Да намали риска от пропагиране на тромба и емболизация в белодробната артерия
- Да намали риска от смърт и инвалидност от БЕ
- Да намали риска от развитие на ПТС
- Да намали риска от рецидив на ДВТ
Цели 2, 3 и 5 – с АКТ; 1 и 4 – с методи за отстраняване на тромба!
Лечение на ДВТ
- Двигателен режим;
- антикоагулантна терапия;
- методи за отстраняване на тромба:
– катетърна (рядко системна) тромболиза,
– фармакомеханична тромбектомия,
– венозна тромбектомия,
– стентиране на стенози или оклузии в илио-кавалния сегмент, - еластокомпресивна терапия;
- венотонична терапия;
- поставяне на v. cava inferior филтър.
Антикоагулантна терапия
При доказана остра проксимална ДВТ:
– Нискомолекулен хепарин (НМХ) s.c. еднократно в терапевтична доза (Клас IA) или
– Fondaparinux s.c. в доза 7,5 mg (Клас IA) или
– нефракциониран хепарин (НФХ) i.v. (Клас IA) – болус 5000 UI и последваща инфузия 18 UI/kg/h до удължаване на аРТТ 1,5 – 2,5 пъти спрямо контролата.
При тежка бъбречна недостатъчност (Creat Cl<30 ml/min)– корекция на дозата на НМХ и НФХ (Клас IIС)
При доказана остра проксимална ДВТ:
- Начална терапия с НМХ или Fondaparinux пред i.v. НФХ (Клас IIС);
- начална терапия с парентерален АК за минимум 5 дни (Клас IВ) или до достигане на стойност на INR>2 за два последователни дни след застъпване с ВКА (Клас IВ).
– Индиректни антикоагуланти (ВКА) – препоръчва се ранно застъпване на парентералния АК с ВКА от първия ден (Клас IB)
- Таргет на стойностите на INR – 2,5 (2,0-3,0) (Клас IB)
- Не се препоръчва начална терапия на остра ДВТ само с ВКА без парентерален АК (Клас IА)
- При пациенти със стабилни стойности на INR се препоръчва лабораторен контрол на всеки 3 месеца вместо всеки месец (Клас IIB)
Перорален директeн инхибитор на ф-р Ха – Rivaroxaban
- Прилага се за лечение на остра ДВТ и профилактика на ВТЕ като монотерапия.
- Лечението може да започне след терапия с НМХ до 24 ч. преди първия прием на Rivaroxaban.
- Приема се във фиксирана доза – 15 mg два пъти дневно през първите 3 седмици, последвано от 20 mg дневно до края на лечението.
- Идиопатична ДВТ;
- тромбофилия;
- напреднала възраст;
- проксимална ДВТ;
- онкозаболяване;
- остатъчна тромобтична маса;
- мъжки пол.
Рецидив на ВТЕ при продължително срещу краткосрочно лечение с ВКА
- При остра ДВТ се препоръчва продължително лечение с АК за най-малко 3 месеца пред по-ранното им спиране (Клас ІВ).
- При остра проксимална, провокирана от реверзибелни ф-ри, ДВТ – АКТ за срок от 3 мес. (Клас ІВ) пред АКТ за по-дълъг срок (6-12 мес) или продължително лечение (Клас ІВ) при висок риск от кървене. При нисък до умерено повишен риск – АКТ за 3 месеца (Клас IІВ).
- При идиопатична ДВТ – АКТ за минимум 3 мес, след което се прави преценка на съотношението полза/риск за продължителна терапия (Клас ІВ).
- При непровокирана проксимална ДВТ се препоръчва продължителна АКТ, когато има нисък до умерено повишен риск от кървене (Клас ІIВ). При висок риск от кървене антикоагулантното лечение е за 3 месеца (Клас ІВ).
- При следващ епизод на ДВТ – продължителна АКТ при нисък (Клас ІВ) до умерен риск (Клас IІВ) от кървене. При висок риск от кървене АКТ се ограничава до 3 мес (Клас IІВ).
- При пациенти с асимптомна ДВТ ( открита случайно, напр. при УЗ изследване) се препоръчва същото начално и продължително лечение с АК, както при симптоматична ДВТ (Клас IІВ).
АК терапия при специфични групи пациенти
- При пациенти с ДВТ на долен крайник и активно онкологично заболяване – продължителна АКТ при липса на висок риск от кървене (Клас ІВ) и дори при висок такъв риск (Клас IІВ). Прави се ежегодна преоценка на съотношението полза/риск. Предпочита се лечение с НМХ пред ВКА (Клас IІВ).
- При бременни пациентки с ДВТ на долен крайник се използва НМХ или НФХ (Клас IА) в терапевтични дози по време на бременността, но за период не по-малко от 6 месеца и минимум 6 седмици след раждането (Клас IІС).
ИНВАЗИВНИ МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДВТ
Интервенционално лечение: катетър-насочена тромболиза, реолитична механична ТЕ (AngioJet),
фармакомеханична ТЕ (Amplatz, Arrow-Trerotola,
Trellis catheter). Ангиопластика и стентиране.
- Препоръчва се АК терапия пред катетър-насочена тромболиза (Клас IIС)
- Перкутанната тромболиза се последва от адекватна АК терапия като доза и продължителност (Клас IB)
- Препоръчва се АК терапия пред хирургична венозна тромбектомия (Клас IIС)
- Препоръчва се АКТ пред системна тромболиза (IIC)
Имплантиране на VCF
- При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник не се препоръчва имплантиране на кава филтър като допълнение към АКТ (Клас IB)
- При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник и контраиндикации за АКТ се препоръчва имплантиране на кава филтър (Клас IB)
- При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник и рецидивиращ БЕ на фона на адекватна АКТ се препоръчва имплантиране на кава филтър (Клас IB)
-
При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник и имплантиран кава филтър поради контраиндикации за АКТ се препоръчва провеждане на стандартна АКТ след преодоляване на риска от кървене (Клас IIB)
Критерии за хоспитализация на пациенти с ДВТ
- Доказан БЕ или съмнение за такъв
- Доказан ембологенен тромб или съмнение за такъв
- Сърдечно-съдов или белодробен коморбидитет
- Пациенти до 18 годишна възраст
- Рhlegmasia cerulea dolens
- Силно изразен болков синдром
- Противопоказания за антикоагулантна терапия
- Наследствени хеморагични заболявания
- Бременност
- Бъбречна недостатъчност (creatinine >2 mg/dL)
- Невъзможност за проследяване и контрол
Амбулаторно лечение при пациенти с ДВТ
При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник, при които няма нито един от критериите за хоспитализация, се препоръчва амбулаторно лечение пред хоспитализация (Клас IB).
Изследвания за карцином и тестове за тромбофилия (рецидивиращ ВТЕ, възраст <50 г., фамилна анамнеза за ВТЕ, необичайна локализация на ВТЕ или масивна форма на ВТЕ).