Дълбока венозна тромбоза

Класификация на препоръките и нива на доказателствата

 

diagram_niva_risk

 

 

Ниво A препоръки, базиращи се на резултати от мултицентрови рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

  • Ниво B  едноцентрови или нерандомизирани проучвания
  • Ниво C  експертни препоръки или терапевтични стандарти

Какво е Дълбока венозна тромбоза (ДВТ)

  • Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е заболяване, при което се формира тромб в лумена на вена на дълбоката венозна система на крайниците. Тромбът или част от него може да се откъсне и с кръвния ток да стигне до белодробната артерия или нейни клонове – този феномен се нарича белодробен емболизъм (БЕ)
  • ДВТ и БЕ имат еднакви рискови фактори и са две клинични изяви на венозния тромбемболизъм (ВТЕ)

 

diagram_bte1

 

 

 

diagram_vte_sveta

 

 

diagram_patogeneza_dvt

 

 

Класификация

  • Етиологична:
    - идиопатична (с неустановен провокиращ фактор);
    - провокирана (от известен рисков фактор).
  • Анатомична:
    - ДВТ на долните крайници (проксимална и дистална);
    - ДВТ на горните крайници;
    - синдром на горна празна вена;
    - синдром на долна празна вена;
    - органни венозни тромбози.

 

diagram_provokirana_nepr_dvt

 

 

diagram_diagn_score_dvt

 

 

 

dvt_image

 

 

Цели на лечението на ДВТ

  1. Да намали тежестта и продължителността на симптомите
  2. Да намали риска от пропагиране на тромба и емболизация в белодробната артерия
  3. Да намали риска от смърт и инвалидност от БЕ
  4. Да намали риска от развитие на ПТС
  5. Да намали риска от рецидив на ДВТ

Цели 2, 3 и 5 – с АКТ; 1 и 4 – с методи за отстраняване на тромба!

 

Лечение на ДВТ

  • Двигателен режим;
  • антикоагулантна терапия;
  • методи за отстраняване на тромба:
    - катетърна (рядко системна) тромболиза,
    - фармакомеханична тромбектомия,
    - венозна тромбектомия,
    - стентиране на стенози или оклузии в илио-кавалния сегмент,
  • еластокомпресивна терапия;
  • венотонична терапия;
  • поставяне на v. cava inferior филтър.

dvt_modeli

 

dvt_diagram_16

 

 

Антикоагулантна терапия

 

При доказана остра проксимална ДВТ:

- Нискомолекулен хепарин (НМХ) s.c. еднократно в терапевтична доза (Клас IA) или

- Fondaparinux  s.c. в доза 7,5 mg (Клас IA) или

- нефракциониран хепарин (НФХ) i.v. (Клас IA) – болус 5000 UI и последваща инфузия 18 UI/kg/h до удължаване на аРТТ 1,5 – 2,5 пъти спрямо контролата.

При тежка бъбречна недостатъчност (Creat Cl<30 ml/min)– корекция на дозата на НМХ и НФХ (Клас IIС)

При доказана остра проксимална ДВТ:

  • Начална терапия с НМХ или Fondaparinux пред i.v. НФХ (Клас IIС);
  • начална терапия с парентерален АК за минимум 5 дни (Клас IВ) или до достигане на стойност на INR>2 за два последователни дни след застъпване с ВКА (Клас IВ).

 

- Индиректни антикоагуланти (ВКА) – препоръчва се ранно застъпване на парентералния АК с ВКА от първия ден (Клас IB)

  • Таргет на стойностите на INR – 2,5 (2,0-3,0) (Клас IB)
  • Не се препоръчва начална терапия на остра ДВТ само с ВКА без парентерален АК (Клас IА)
  • При пациенти със стабилни стойности на INR се препоръчва лабораторен контрол на всеки 3 месеца вместо всеки месец (Клас IIB)

Перорален директeн инхибитор на ф-р Ха – Rivaroxaban

  • Прилага се за лечение на остра ДВТ и профилактика на ВТЕ като монотерапия.
  • Лечението може да започне след терапия с НМХ до 24 ч. преди първия прием на Rivaroxaban.
  • Приема се във фиксирана доза – 15 mg два пъти дневно през първите 3 седмици, последвано от 20 mg дневно до края на лечението.
Колко дълго да продължава антикоагулантната терапия след преживяна ДВТ – въпросът за вторичната профилактика на ДВТ?
ДВТ се приема за ограничено във времето заболяване, което се лекува ефективно с антикоагуланти за минимален срок от 3 месеца!
Рискови фактори, свързани с рецидив на ДВТ:

  • Идиопатична ДВТ;
  • тромбофилия;
  • напреднала възраст;
  • проксимална ДВТ;
  •  онкозаболяване;
  • остатъчна тромобтична маса;
  • мъжки пол.

Рецидив на ВТЕ при продължително срещу краткосрочно лечение с ВКА

 

dvt_diagram_23

 

 

dvt_diagram_24
Продължителност на АК терапия след преживяна ДВТ
  • При остра ДВТ се препоръчва продължително лечение с АК за най-малко 3 месеца пред по-ранното им спиране (Клас ІВ).
  • При остра проксимална, провокирана от реверзибелни ф-ри, ДВТ – АКТ за срок от 3 мес. (Клас ІВ) пред АКТ за по-дълъг срок (6-12 мес) или продължително лечение (Клас ІВ) при висок риск от кървене. При нисък до умерено повишен риск – АКТ за 3 месеца (Клас IІВ).
  • При идиопатична ДВТ – АКТ за минимум 3 мес, след което се прави преценка на съотношението полза/риск за продължителна терапия (Клас ІВ).
  • При непровокирана проксимална ДВТ се препоръчва продължителна АКТ, когато има нисък до умерено повишен риск от кървене (Клас ІIВ). При висок риск от кървене антикоагулантното лечение е за 3 месеца (Клас ІВ).
  • При следващ епизод на ДВТ – продължителна АКТ при нисък  (Клас ІВ) до умерен риск  (Клас IІВ) от кървене. При висок риск от кървене АКТ се ограничава до 3 мес (Клас IІВ).
  • При пациенти с асимптомна ДВТ ( открита случайно, напр. при УЗ изследване) се препоръчва същото начално и продължително лечение с АК, както при симптоматична ДВТ (Клас IІВ).

 

АК терапия при специфични групи пациенти

  • При пациенти с ДВТ на долен крайник и активно онкологично заболяване – продължителна АКТ при липса на висок риск от кървене (Клас ІВ) и дори при висок такъв риск (Клас IІВ). Прави се ежегодна преоценка на съотношението полза/риск. Предпочита се лечение с НМХ пред ВКА (Клас IІВ).
  • При бременни пациентки с ДВТ на долен крайник се използва НМХ или НФХ (Клас IА) в терапевтични дози по време на бременността, но за период не по-малко от 6 месеца и минимум 6 седмици след раждането (Клас IІС).

 

ИНВАЗИВНИ МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДВТ

Интервенционално лечение: катетър-насочена тромболиза, реолитична механична ТЕ (AngioJet),

фармакомеханична ТЕ (Amplatz, Arrow-Trerotola,

Trellis catheter).  Ангиопластика и стентиране.

  • Препоръчва се АК терапия пред катетър-насочена тромболиза (Клас IIС)
  • Перкутанната тромболиза се последва от адекватна АК терапия като доза и продължителност (Клас IB)
  • Препоръчва се АК терапия пред хирургична венозна тромбектомия (Клас IIС)
  • Препоръчва се АКТ пред системна тромболиза (IIC)

 

Имплантиране на VCF

  • При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник не се препоръчва имплантиране на кава филтър като допълнение към АКТ (Клас IB)
  • При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник и контраиндикации за АКТ се препоръчва имплантиране на кава филтър (Клас IB)
  • При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник и рецидивиращ БЕ на фона на адекватна АКТ се препоръчва имплантиране на кава филтър (Клас IB)
  • При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник и имплантиран кава филтър поради контраиндикации за АКТ се препоръчва провеждане на стандартна АКТ след преодоляване на риска от кървене (Клас IIB)

 

Критерии за хоспитализация на пациенти с ДВТ

  • Доказан БЕ или съмнение за такъв
  • Доказан ембологенен тромб или съмнение за такъв
  • Сърдечно-съдов или белодробен коморбидитет
  • Пациенти до 18 годишна възраст
  • Рhlegmasia cerulea dolens
  • Силно изразен болков синдром
  • Противопоказания за антикоагулантна терапия
  • Наследствени хеморагични заболявания
  • Бременност
  • Бъбречна недостатъчност (creatinine >2 mg/dL)
  • Невъзможност за проследяване и контрол

 

Амбулаторно лечение при пациенти с ДВТ

 

При пациенти с остра проксимална ДВТ на долен крайник, при които няма нито един от критериите за хоспитализация, се препоръчва амбулаторно лечение пред хоспитализация (Клас IB).

 

Изследвания за карцином и тестове за тромбофилия (рецидивиращ ВТЕ, възраст <50 г., фамилна анамнеза за ВТЕ, необичайна локализация на ВТЕ или масивна форма на ВТЕ).